İlaçlı Stent Bedeli İadesi İstemli Dava Emsal Danıştay Kararı

T.C. D A N I Ş T A Y

İDARİ DAVA DAİRELERİ KURULU

YD. İtiraz No:2008/851

İtiraz Eden (Davacı) :

Vekili :

Karşı Taraf (Davalı) : Maliye Bakanlığı - ANKARA

İstemin Özeti : Danıştay İkinci Dairesi'nce verilen ve yürütmenin durdurulması istemi hakkında kısmen karar verilmesine yer olmadığına, yürütmenin durdurulması isteminin kısmen reddine ilişkin bulunan 16.7.2008 günlü, E:2007/3873 sayılı karara, davacı itiraz etmekte ve yürütmenin durdurulmasına karar verilmesini istemektedir.

Danıştay Tetkik Hakimi Yalçın Macar'ın Düşüncesi : İtirazın kabulü ile davacının tedavisinde kullanılan ilaç salınımlı koroner stentin bedelinin ödenmemesi işleminin yürütmesinin durdurulması gerektiği düşünülmektedir.

Danıştay Savcısı Saadet Ünal'ın Düşüncesi : İtiraz dilekçesinde ileri sürülen nedenler, Danıştay İkinci Dairesi'nce verilen yürütmenin durdurulması isteminin kısmen reddine, kısmen de karar verilmesine yer olmadığına ilişkin kararın redde ilişkin bölümünün kaldırılmasını sağlayacak nitelikte görülmediğinden itirazın reddi gerektiği düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA

Hüküm veren Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu'nca gereği görüşüldü:

Dava, Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Genel Cerrahi Klinik Şefi olarak görev yapan davacının, tedavisinde kullanılan iki adet ilaç salınımlı koroner stent bedelinin ödenmesi için yaptığı başvurunun reddine ilişkin 22.12.2006 günlü, 2454 sayılı Ankara Defterdarlığı işlemi ile bu işlemin dayanağını oluşturan ve 29.4.2006 günlü, 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin 20.1. maddesinin üçüncü fıkrasındaki "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) Listesi'nde yer alan 'Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi'nde birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." ibaresinin, 20.2. maddesinin ve EK-5/C sayılı Liste'nin 177. sırasının iptali ile stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine hükmedilmesi istemiyle açılmıştır.

Danıştay İkinci Dairesi'nin 16.7.2008 günlü, E:2007/3873 sayılı kararıyla; Dairelerinin 1.7.2008 günlü, E: 2007/2534 sayılı kararıyla "Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği"nin 20.1. maddesinin üçüncü fıkrasındaki "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) Listesi'nde yer alan 'Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi'nde birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." kuralının yürütmesinin durdurulduğu, bu nedenle aynı kuralın yürütmesinin durdurulması istemi hakkında yeniden bir karar verilmesine yer olmadığı sonucuna ulaşılmış, Tebliğin dava konusu diğer kuralları ile bireysel işlem yönünden ise, 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Yasa'sının 27. maddesinde yürütmenin durdurulması kararı verilebilmesi için aranan koşulların bulunmadığı gerekçesiyle yürütmenin durdurulması istemi reddedilmiştir.

Davacı, tedavisi için ilgili hekim tarafından gerekli ve zorunlu görülerek ilaç salınımlı koroner stent kullanıldığı, akut miyokart infarktüs durumunda ilaç salınımlı koroner stent uygulamasının tıbbi açıdan gerekli olmadığı yolundaki bilimsel görüşlerin ise tedavisinin sağlanmasından çok sonraki tarihlere ait olduğu savlarıyla anılan karara itiraz etmekte ve stent bedelinin ödenmemesi işleminin yürütmesinin durdurulmasına karar verilmesini istemektedir.

İtiraz edilen kararla ilgili dosyanın incelenmesinden, davacının Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Genel Cerrahi Klinik Şefi olarak görev yaptığı, rahatsızlanarak bir özel hastanenin acil servisine başvurduğu, saptanan koroner arter hastalığının tedavisi için iki adet ilaç salınımlı koroner stent kullanıldığı ve kullanılan bu malzemenin bedeli olan 11.024,96 YTL'nin davacıdan tahsil edildiği, davacının bu harcamanın karşılanması için yaptığı başvurunun, düzenlen Sağlık Kurulu Raporu'nda, ilaç salınımlı koroner stent kullanılmasının "tercih edildiği"nin belirtildiği, dolayısıyla tedavisi için bu malzemenin kullanılmasının zorunlu olmadığından bahisle reddedildiği anlaşılmaktadır.

Danıştay İkinci Dairesi'nin "Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği"nin 20.1. maddesinin üçüncü fıkrasındaki "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) Listesi'nde yer alan 'Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi'nde birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." kuralının ilaç salınımlı koroner stentler yönünden yürütmesinin durdurulmasına ilişkin bulunan 1.7.2008 günlü, E:2007/2534 sayılı kararına davalı idarelerin itirazı Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu'nun 18.9.2008 günlü, YD. İtiraz No:2008/778 sayılı kararıyla; "... Danıştay İkinci Dairesi'nin benzer bir uyuşmazlıkla ilgili olarak başka bir davada verdiği ara kararına Sağlık Bakanlığı'nın yanıtında ilaç salınımlı koroner stentlerin "ortez" olarak nitelendirildiği, ayrıca Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nin görüş yazısına dayanılarak ilaç salınımlı koroner stentler ile ilaçsız koroner stentlerin kullanılmasının önerildiği tıbbi durumların belirlendiği ve sözü edilen koroner stentler hakkında 'Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nde ve ekindeki listelerde herhangi bir kuralın yer almadığı anlaşılmaktadır. 657 sayılı Devlet Memurları Yasası'nın 'Tedavi Yardımı' başlıklı 209. maddesinin birinci fıkrasında, Devlet memurları ile herhangi bir şekilde sağlık yardımından yararlanmayan eşlerinin veya bakmakla yükümlü oldukları ana, baba ve aile yardımı ödeneğine hak kazanmış çocuklarının hastalanmaları durumunda, evlerinde veya resmi veya özel sağlık kurum ve kuruluşlarında ayakta veya yatarak tedavilerinin kurumlarınca sağlanması esası benimsenmiş; tedavi ve yol giderlerinin ödenebilmesi, öncelikle 'tedaviye tabip raporu ile lüzum gösterilmesi' koşuluna bağlanmıştır. Diğer yandan, 5234 sayılı Yasa'yla 657 sayılı Yasa'nın sözü edilen 209. maddesine eklenen fıkrayla, tedavi kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilere ilişkin ücretler ile sağlık kurumlarınca verilen raporlar üzerine kullanılması gerekli görülen ortez, protez ve diğer iyileştirme araç bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmının ve buna ilişkin esas ve usullerin Sağlık Bakanlığı'nın görüşü alınmak suretiyle Maliye Bakanlığı'nca tespit edilmesi öngörülmüştür. Getirilen bu düzenlemenin kamu harcamaları içinde oldukça önemli bir yer tuttuğu bilinen sağlık harcamalarının etkinleştirilmesi yoluyla kamu kaynaklarının verimli kullanılmasının sağlanması olduğu gibi, bu harcamaların izlenip, disiplin altına alınarak kimi kötüye kullanımların önlenmesini de amaçladığı açıktır. Ancak davalı idarelerden Maliye Bakanlığı'na tanınmış olan bu yetkinin 657 sayılı Yasa'nın 209. maddesinin tedavi giderlerinin karşılanması için getirdiği koşulun dışına çıkılarak, tedavi giderlerinin ödenmemesine ya da büyük bir bölümünün ilgilinin üzerinde bırakılmasına dayanak oluşturduğundan sözetmeye de olanak bulunmamaktadır. Bu bağlamda, Maliye Bakanlığı'na tanınan yetkinin, Sağlık Bakanlığı'nın görüşünü alarak, aynı amacı sağlamaya yönelik tedavi yöntemleri arasından en uygununun belirlenmesini ve bu tedavi yönteminin gerektirdiği giderlerin 'gerçek değeri' üzerinden karşılanmasını kapsadığı açıktır. Görüldüğü üzere, idareye tanınan bu yetki hem uygulanan yöntemin tedavi için gerekliliğini hem de kullanılan tıbbi malzemenin bu tedavi yöntemi için zorunlu olup, olmadığını belirlemeyi içermektedir. Nitekim bu nedenle, tedavi harcamalarının kurumlarca ödenecek bölümünün tespit edilmesi yetkisinin kullanılmasında Sağlık Bakanlığı'nın görüşünün alınması zorunlu tutulmuştur. İtiraz edilen Daire kararında da belirtildiği üzere, davalı idarelerden Maliye Bakanlığı, koroner stentleri 'tıbbi sarf malzemesi' olarak değerlendirmekte, bu nedenle sözü edilen malzemenin bedelinin, Sağlık Bakanlığı'nın görüşünü alarak hazırladığı 'Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin 'Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Tıbbi Sarf Malzemeleri' başlıklı 20.2. maddesinin dördüncü fıkrası gereğince '...sosyal güvenlik kuruluşlarınca belirlenen protokol fiyatı üzerinden, protokol fiyatı yok ise yapılacak piyasa araştırması sonucu bulunacak en düşük bedel üzerinden...' ödenmesi gerektiğini savunmaktadır. Ancak Sağlık Bakanlığı ise Danıştay İkinci Dairesi'nin ara kararına verdiği yanıtta, koroner stentleri tıbbi sarf malzemesi olarak değil, 'ortez' olarak nitelendirmektedir. Ortezlerin temini ve birim fiyatları Tebliğin 20.1. maddesinde düzenlenmiştir. Bu maddenin üçüncü fıkrasının davanın konusunu oluşturan ilk cümlesinde ise bu Tebliğin ekinde yer alan 'Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi"nde birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedellerinin sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenmesi öngörülmüştür. Bu kuralda sözü edilen Liste'de ise koroner stentler yer almamaktadır. Dolayısıyla gelinen noktada ister ilaçsız, ister ilaç salınımlı olsun koroner stentlerinin bedelinin ödenmesine olanak tanıyan bir düzenleme bulunmamakta olup, bu durumun ise koroner stentler yönünden 657 sayılı Yasa'nın 209. maddesine aykırılık oluşturduğu açıktır. Bu durumda, davalı idarenin, Sağlık Bakanlığı'nın da görüşünü alarak, ilaç salınımlı stentlerin tedavinin sağlanması için ilaçsız stentlerin yerine kullanılmasının zorunlu olduğu halleri bilimsel verilere dayalı olarak saptaması, başka bir ifadeyle, ilaçsız koroner stentlerin hangi durumlarda ilaç salınımlı koroner stentlerin yerine ikame edilemeyeceğinin ortaya konulması, buna bağlı olarak da ilaç salınımlı koroner stentlerin bedelinin kurumlarınca ödenecek bölümünü yukarıda açıklanan esaslar çerçevesinde belirlemesi gerekmektedir..." gerekçeleriyle reddedilmiştir.

Ortaya konulan bu gerekçeler karşısında, davacının tedavisinde kullanılan ilaç salınımı stent bedelinin ödenmemesi işlemi yönünden; davalı idarenin koroner stent bedelinin ödenmesi konusunda yapacağı düzenlemede, ilaç salınımlı koroner stentlerin kullanılmasının tedavi için gerekliliğinin, yukarıda değinildiği üzere yapılacak araştırma sonunda saptaması durumunda, ilaçsız stentlerinin yanı sıra ilaç salınımlı koroner stentlerin bedelinin kurumlarınca karşılanacak kısmının ayrıca belirleneceği, dolayısıyla davacının ilaç salınımlı koroner stent bedelinin karşılanması yolundaki başvurusunun da buna bağlı olarak değerlendirilerek sonuçlandırılacağı açıktır. Dolayısıyla bu aşamada ilaç salınımlı koroner stentler yönünden 657 sayılı Yasa'nın 209. maddesi ve 178 sayılı Kanun Hükmünde Kararname'nin 10. maddesinin (p) bendi ile tanınan yetki kapsamında, davalı idarece bir inceleme yapılmadan, diğer bir anlatımla ortada eksik bir düzenleme varken ilaç salınımlı koroner stent bedelinin tamamının ilgili kurum tarafından karşılanacağından söz etmeye de olanak bulunmamaktadır.

Bu durumda davacı hakkında tesis edilen bireysel işlemin yargısal denetiminin yukarıda belirtilen esaslar çerçevesinde yapılması gerekirken teknik bilgi ve uzmanlık gerektiren bir konuda davacının hastalığının özelliği değerlendirilerek varılan sonuca göre yürütmenin durdurulması isteminin reddedilmesinde hukuka uyarlık görülmemiştir.

Açıklanan nedenlerle, davacının itirazının KABULÜ ile Danıştay İkinci Dairesi'nin 16.7.2008 günlü, E:2007/3873 sayılı kararının, ilaç salınımlı koroner stent bedelinin ödenmemesi işleminin yürütmesinin durdurulması isteminin reddine ilişkin bölümünün kaldırılmasına 18.9.2008 gününde oybirliği ile karar verildi.